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肾功能不全患者的用药剂量
2022-09-23

肾脏是体内药物代谢、排泄的重要器官,当肾功能受损时易导致药物在体内蓄积。因此医师在对肾功能不全病人进行药物治疗前,应首先了解该药物的药代动力学特点,尤其是药物的主要代谢途径。对于主要经肾脏排泄或代谢的药物,因根据病人的肾功能损伤程度相应减少剂量。

肾功能不全病人常有多种合并症或伴发疾病,如贫血、高血压、心功能不全、营养不良,病人常需要长期应用多种药物治疗。此外,肾功能不全本身及各种并发症常可导致抵抗力下降,使病人极易感染病原微生物,最常见的是细菌感染,包括普通细菌和结核菌感染。因此肾功能不全病人使用抗生素的频率很高。如果不重视这些病人用药剂量的调整,往往会造成药物蓄积中毒而给病人带来严重不良反应。常用抗生素中青霉素及头孢类药物中毒易诱发神经精神症状,抗结核药物异烟肼及胃肠动力药物如胃复安、马叮啉中毒易发生锥体外系症状。

曾收治1例中年男性尿毒症患者,该患者已规律进行血液透析1年半。因为发生心功能衰竭并发肺部感染,外院在治疗心功能衰竭的同时,给予常规剂量的青霉素,每日静脉用药640万U。治疗第3天,病人肺部感染症状明显好转,但是出现精神症状,表现为神志模糊、出现幻觉、语无伦次、烦躁与淡漠交替发作。根据病人的透析情况、心肺功能状态,排除了因透析不充分而引起的尿毒症脑病及缺氧等原因造成的脑病,考虑病人因肾功能衰竭不能排泄出常规剂量的青霉素,导致药物蓄积而诱发中枢神经系统症状。经停药并增加透析次数以加速药物排除,病人精神症状逐渐消失。

另一位尿毒症透析病人,因低热、盗汗、咳血痰,拟诊结核感染,给予常规剂量的异烟肼、利福平和乙胺丁醇治疗。治疗2周后病人出现幻视幻听、言语不清、四肢不自主震颤。在排除其他可能因素后,考虑为利福平蓄积中毒,停药1周后症状逐渐消失。

肾功能不全病人易出现药物中毒的机制,除了肌酐清除率下降导致药物原型排泄减慢外,药物在肝脏的代谢产物从肾脏排泄减少也可引起代谢产物蓄积中毒。此外,尿毒症毒素及继发的各种内环境紊乱可影响肝脏代谢酶功能,使主要在肝脏代谢分解的药物清除也下降。以上都导致药物容易在肾功能不全病人体内蓄积。另外,肾功能不全病人体内各种内环境紊乱还使病人对药物的毒性更敏感,从而也使病人的药物中毒发生率增加。

因此,广大医务人员应重视肾功能不全病人的临床用药,注意根据病人的肾功能损伤程度、药物的代谢途径、药代动力学特点进行相应的药物剂量调整。可通过减少每次的药物剂量或延长给药间隔进行调整,特殊药物还应进行药物浓度监测。在保证疗效充分的同时,尽量减少药物不良反应,避免药物中毒事件的发生。在病人用药过程中发生不可解释的异常病情时,应核实药物剂量是否符合肾功能情况。如确实存在药物蓄积中毒,应立即停药,采取加速药物排出或拮抗药物毒性的治疗措施,以利于病人恢复。